“I MALI DI STAGIONE”: la colecistite

Per i medici che lavorano in ospedale e che in particolar modo svolgono turni di pronto soccorso Nel periodo di festività è frequente il riscontro di un numero maggiore di pazienti con coliche biliari.

Gli eccessi gastronomici con mangiate pantagrueliche concentrati in questo periodo dell’anno, così denso di convivi familiari e di voglia di stare insieme per festeggiare, sono una delle cause più frequenti di aumento di incidenza della colecistite, uno dei “mali di stagione” tipico, ad esempio, del periodo natalizio.

Essendo toscano e quindi una buona forchetta non avrei mai pensato in vita mia di svolgere la mia professione di medico radiologo nella Capitale, dove la tradizione baccanale romana è rimasta immutata nei secoli al di là di ogni mia aspettativa e costatandone in prima persona le conseguenze.

La colecistite è l’infiammazione della colecisti e può essere acuta o cronica.

La colecistite acuta esordisce con dolore al quadrante addominale superiore destro (ipocondrio destro) che può irradiarsi alla regione interscapolare o alla spalla destra.

Il paziente spesso lamenta anche nausea, vomito e febbre.

Un segno clinico meno frequente è caratterizzato dalla comparsa di ittero ( colorito giallo della cute e mucose) per ostruzione completa litiasica (da calcoli) del coledoco.

Di solito la colecistite acuta è dovuta a calcoli (colecistite litiasica) che ostruiscono il dotto cistico, che mette in comunicazione la colecisti con il coledoco. FOTO 1 A-B-C

L’infiammazione può essere la conseguenza di un fattore meccanico , come la sovradistensione, o di natura irritativa, da parte di sostanze chimiche presenti nella bile, o più frequentemente di origine batterica.

I calcoli sono strutture cristalline che si formano per aggregazione delle sostanze presenti nella bile.

Si distinguono calcoli di colesterolo, quelli di pigmento costituiti da sali biliari, principalmente bilirubinato di calcio o quelli di tipo misto. I piu’ frequenti circa l’80%, i colesterinici e di tipo misto.FOTO 2 A-B

I calcoli possono essere unici e grossi , quasi mai sintomatici o multipli talvolta a “grani di pepe”e predisponenti per le piccole dimensioni ad ostruzione delle vie biliari. FOTO 3

Una menzione particolare merita la sabbia o fango biliare caratterizzata dalla precipitazione di calcio e sali biliari nella colecisti , che non rappresenta una vera e propria litiasi , ma che pur essendo spesso asintomatica può determinare alla lunga dei fenomeni infiammatori . FOTO 4

La litiasi, la colecistite cronica e in particolare la forma detta "colecisti a porcellana" (per deposizione di precipitati di sali di calcio nella parete) sono delle condizioni predisponenti per lo sviluppo del cancro della colecisti, soprattutto nel sesso femminile e di età superiore ai 60 anni.

Nel 10% circa dei casi la colecistite può essere alitiasica cioè non si riscontrano calcoli all’interno della colecisti e nel dotto cistico.

Questi casi più rari possono essere la conseguenza di gravi traumi od ustioni , di parti prolungati, di grossi interventi chirurgici addominali o prolungata alimentazione parenterale (per via endovenosa) oppure dovuti ad infezioni da agenti patogeni rari e parassitari , o in associazione a malattie croniche come il diabete mellito.

In questo ultimo caso più frequentemente si può riscontrare la cosidetta “colecistite enfisematosa” litiasica o alitiasica caratterizzata da una forma acuta seguita da fenomeni ischemici o gangrenosi della parete del viscere e successiva infezione da batteri anaerobi.

La colecistite cronica è quasi sempre associata alla presenza di calcoli ed è dovuta ad episodi irritativi della parete colecistica o da ripetuti episodi di colecistite acuta.

Può essere anche asintomatica per molto tempo e manifestarsi clinicamente per complicanze.

Una evoluzione asintomatica è caratterizzata dalla colecisti sclero-atrofica litiasica , in cui la colecisti appare di piccole dimensioni; ripiena di calcoli e non svolge più la funzione fisiologica di riserva di bile (colecisti muta o esclusa). FOTO 5

Le complicanze più frequenti delle colecistiti sono l’empiema, cioè l’ascessualizzazione del viscere, l’idrope, conseguenza dell’ostruzione litiasica del dotto cistico, caratterizzata da marcato aumento volumetrico della colecisti , anche asintomatico, che puo’ essere rilevato alla palpazione clinica sino in fossa iliaca destra.

La gangrena della colecisti subentra per fenomeni ischemici e predispone alla fissurazione della parete e quindi alla perforazione localizzata nell’omento o libera in peritoneo con conseguente peritonite che determina il 30% di mortalità. FOTO 6 A-B

Altra complicanza della fissurazione parietale è la creazione di fistole (comunicazioni patologiche) tra la colecisti e gli organi adiacenti, duodeno, colon stomaco, parete addominale e bacinetto renale.

La diagnosi di colecistite è clinica, ma l’ecografia riveste un ruolo fondamentale ed unico per il clinico in quanto oltre a confermare il sospetto clinico, differenziandola da condizioni patologiche che possono simularla quali la colica renale “atipica” e l’appendicite e' in grado di visualizzare direttamente i calcoli, la loro struttura e di accertarne eventuali complicanze, al fine di stabilire il migliore approccio terapeutico medico o chirurgico.

Per la sua facile ripetibilità e non invasività l'ecografia e' importante nel monitoraggio dell'evoluzione giornaliera della colecistite e quindi nella successiva scelta terapeutica al fine di dettare i tempi ed i modi dell'eventuale intervento chirurgico.

L’intervento chirurgico in una colecistite acuta non complicata, può non essere l’approccio terapeutico di I istanza.

Spesso, per evitare complicanze post-operatorie, si preferisce “raffeddare” la flogosi con terapia antibiotica mirata e successivamente viene programmato l’intervento.

Nella terapia medica dei calcoli e della sabbia biliare , condizione che può predisporre sia a formazioni litiasiche, sia a colecistiti, vengono utilizzate terapie a base di acidi biliari (l’acido ursodesossicolico) finalizzate alla dissoluzione dei calcoli di colesterolo e di quelli misti .Tale terapia, però, appare inefficiente nei calcoli di tipo pigmentato, in quelli calcifici ed in quelli di diametro superiore a 1,5 cm. per cui in questi casi l’intervento chirurgico rappresenta il trattamento di elezione.

Da più di 10 anni è stata introdotta la colecistectomia laparoscopica un intervento di chirurgia mini invasiva in anestesia generale che riduce drasticamente il trauma operatorio, anche per l’assenza della ferita chirurgica e le complicanze post-operatorie con degenza di circa 3 giorni; il paziente può assumere un’alimentazione liquida già nella stessa giornata dell’intervento ed un’ alimentazione regolare solida il giorno successivo.

Tale intervento viene eseguito in casi elettivi o “raffreddati” e come prima scelta nei soggetti pediatrici.

Controindicazioni relative all’intervento in laparoscopia sono caratterizzate dalla calcolosi del coledoco, dotto cistico di tipo breve, calcoli di dimensioni superiori ai 5 cm. obesità ed aderenze da pregressi interventi addominali.

Le controindicazioni assolute sono date dalla colecistite acuta complicata, colangite, cirrosi epatica, ittero e colecistite in gravidanza.

Alla fine di questa piccola esposizione su questo "male di stagione", non mi aspetto certamente che la gente si cauteli nei banchetti e nei convivi , sarebbero consigli giustamente gettati al vento, e che io stesso non accetterei mai.

Per tale ragione, mesto e sconsolato mi accingo a svolgere i miei turni giornalieri e notturni festivi di Pronto Soccorso subissato da "mal di pancia", vomiti e risposte bugiarde (per Natale? Ho mangiato leggero si figuri dottore che ho mangiato il capitone…ecc) e da esami ecografici routinari e monotoni. Beati i chirurghi, loro almeno si divertono in questo periodo…!

Dr Flavio Di Gregorio*

e-mail: fla.digrego@libero.it

con la collaborazione della Dr.ssa Raffaella Foschi**

*Ricercatore presso l'Istituto di radiodiagnostica

dell'Universita' Cattolica del Sacro Cuore Roma

**Specializzanda al III° anno della scuola di specializzazione presso l'Istituto di radiodiagnostica dell'Università Cattolica del Sacro Cuore Roma - L.go Gemelli, 8 - 00168 Roma